„Gute Pflege genügt uns nicht“
Vortrag beim Pflegeforum von Caritas und Diakonie in Stuttgart
OKR Cornelia Coenen-Marx, EKD

1. Wenn ich das Sagen hätte...
„ Wenn ich das Sagen hätte, würde ein Staatssekretär für die Emanzipation von Menschen mit Alzheimer eingesetzt und die Politik träfe Vorbereitungen für die Demenz-Explosion. Dann stünden unsere Wünsche bei der Pflege im Mittelpunkt und auch der Demenzkranke hätte das Recht auf Privatsphäre und Freiheit. Wenn ich das Sagen hätte, würde Ruhe-Medikation verboten und der Kranke könnte jeden Tag ausgiebig schmausen“. Das sind nur einige der Forderungen , die Stella Brahm in ihrem Buch „ Ich habe Alzheimer- Wie die Krankheit sich anfühlt“ stellvertretend und in Kooperation mit ihrem Vater aufgeschrieben hat. Das Buch zielt auf eine maßgeschneiderte Pflege für jeden Einzelnen und bezweifelt zugleich, dass die dazu notwendigen Veränderungen aus dem Pflegesektor selbst kommen können.

Mit ihrem Buch hat Stelle Brahm einen unverzichtbaren Beitrag zu einer bedeutenden gesellschaftlichen und kulturellen Aufgabe geleistet. Es geht darum,  eine differenzierte Sicht des Alters zu entwickeln, die sowohl die Stärken als auch die Schwächen in diesem Lebensabschnitt anspricht, ein Bild vom Menschen zu entwickeln, in dem   Wachstum und Entwicklung in gleicher Weise Platz haben wie Verletzlichkeit und Vergänglichkeit. Pflegebedürftigkeit konfrontiert mit den Grenzen unseres Lebens, mit Abhängigkeiten und Angewiesenheiten. Die meisten Menschen tun sich allerdings schwer mit der Tatsache, dass sie in Zukunft auch selbst von Pflegebedürftigkeit betroffen und in umfassender Weise auf die Hilfe anderer Menschen angewiesen sein könnten.  Sie schauen deshalb lieber nicht so genau hin, sie schützen sich vor der Konfrontation mit eigener Verletzlichkeit und Vergänglichkeit .

Moderne Gesellschaften , sagt der Soziologe Norbert Elias, sind dadurch gekennzeichnet, dass überlieferte Konventionen des Umgangs mit schwerer Krankheit, Sterben und Tod nicht mehr angemessen erscheinen. Die Bilder vom Lebensabend, von der Ehrfurcht vor Lebenserfahrung und grauen Haaren, vom Sterben im Kreis der Familie  stimmen mit unseren Erfahrungen in einer hochaltrigen und mobilen Gesellschaft nicht mehr überein. Die Unsicherheit und Hilflosigkeit, das Fehlen neuer Rituale hat die Tendenz verstärkt, schwere Krankheit, Sterben und Tod aus dem gesellschaftlich-geselligen Leben zu verdrängen. Einerseits ist es heute medizinisch möglich, chronisch Kranke, auch Krebskranke noch lange aktiv , ja sogar berufstätig zu erhalten, sodass der Tod dann oft sehr plötzlich kommt. Andererseits verabschieden sich alte Menschen aus der Öffentlichkeit, wenn ihre Gebrechen zunehmen. Der Brief des amerikanischen Präsidenten Reagan, der sich mit der Diagnose Alzheimer an sein Volk wandte und lange vor seinem Tod abtrat, hat Schule gemacht. Nicht erst der Tod, auch Gebrechen und Verfall , vor allem der geistige Verfall, isolieren und machen einsam. . Aber das Bedürfnis nach menschlicher Nähe erlischt nicht. „  Das Schwierigste“, schreibt Norbert Elias 1982 ,“ ist die stillschweigende Aussonderung der Alternden und Sterbenden aus der Gemeinschaft der Lebenden, das allmähliche Erkalten der Beziehung zu Menschen, denen ihre Zuneigung gehörte, der Abschied von Menschen überhaupt, die ihnen Sinn und Geborgenheit bedeuteten.“

Umso wichtiger ist es, deutlich zu machen und dazu beizutragen,  dass ältere Menschen auch wenn sie pflegebedürftig oder demenziell erkrankt sind,  gute Stunden haben können: Unter der Voraussetzung nämlich, dass sie in einer Umwelt leben, die anregt und fördert und  ein ausreichendes Maß an Zuwendung gewährleistet. Der Philosoph Hans Georg Gadamer hat in einer seiner letzten Arbeiten vor dem Tod die These aufgestellt, dass im Schmerz die Chance liege, in ganz besonderer Weise auf das Glück zu achten, in Abschied und Verlust die Möglichkeit, die Kostbarkeit des Lebens wahrzunehmen und zu würdigen Für ihn geht es darum, dem Schmerz weder zu erliegen und sich zu ergeben, noch ihn bis zur Bewusstlosigkeit wegzutherapieren, sondern der eigenen Verletzlichkeit ins Auge zu sehen.

Dazu braucht man, das zeigt das Buch von Stella Brahm, Humor und tragende Beziehungen zu anderen Menschen. Die Autorin erzählt, dass sie ihrem Vater den von ihm selbst aufgestellten Forderungskatalog kurz vor Drucklegung des Buches vorgelesen habe: „ Du liest es mit solch einer Begeisterung vor“, sagte er strahlend, „ dass ich denke: das ist es. „ Wir sitzen Arm in Arm, geborgen, unsere Gesichter berühren sich. „ So schön warm“, murmelt er zufrieden.. gemeinsame Dinge helfen uns. Lass uns versuchen, füreinander eine sichere Zuflucht zu sein. Die Begegnung mit einem anderen ist für mich von ekstatischem Wert.“  Übrigens ist das auch einer der besonderen Begriffe aus dem Wörterbuch ihres Vaters, für die Stella am Ende ein kleines Alzheimer-Lexikon bereithält.

2. Gemeinsame Dinge helfen uns: Autonomie , Beziehungen  und gerechte Teilhabe
„Gemeinsame Dinge helfen uns – lass uns versuchen, füreinander eine Zuflucht zu sein.“ Ein solcher Satz provoziert das Selbstverständnis des modernen Menschen. Wir leben ja in der grandiosen Illusion, wir  wären autonom und autark oder sollten es wenigstens sein – wir müssten lernen, auch ganz auf uns allein gestellt in der Welt zurechtzukommen. Schon die unmittelbare Lebenserfahrung macht uns immer wieder deutlich, dass es so nicht ist, sondern dass wir alle aufeinander, auf die jeweils anderen angewiesen sind. So wichtig das Streben nach Emanzipation und Eigenständigkeit ist – es ist zugleich von einer anderen Grunderfahrung getragen und umrahmt: Wir sind Beziehungswesen – oder, um es mit Plessner zu sagen: „Wir sind in der Glück der anderen hineingeboren.“ Wir wachsen in Abhängigkeit , in asymmetrischen Beziehungen auf und sind auch da noch auf andere angewiesen, wo wir als Erwachsene in Arbeitsbeziehungen mit anderen kooperieren.  Völlige Selbstbestimmung ist eine Illusion. Das bedeutet allerdings nicht, das wir nicht immer auch über Potentiale und Möglichkeiten verfügen, einen Teil unseres Lebens selbst zu gestalten und zu einem gemeinsamen Leben beizutragen. Diese Möglichkeiten verändern sich im Laufe unseres Lebens,  immer neue Fähigkeiten und Erfahrungen kommen zum tragen, die Abhängigkeiten von anderen verschieben sich. Letztlich aber sind wir in jedem Alter auf Anerkennung und das Wohlwollen anderer angewiesen.

Der Wirtschaftstheoretiker Adam Smith hat diesen Gedanken in seiner Theorie der ethischen Gefühle auch für die moderne Industriegesellschaft herausgearbeitet. Die Geschichte der Entwicklungsstadien menschlicher Gesellschaft könne - so Smith - als eine  Geschichte wachsender Arbeitsteilung auf der Grundlage hoher Angewiesenheit beschrieben werden. „In einer zivilisierten Gesellschaft ist der Mensch ständig und in hohem Maße auf die Mitarbeit und Hilfe anderer angewiesen. Doch reicht sein ganzes Leben gerade aus, um die Freundschaft des einen oder anderen zu gewinnen. Fast jedes Tier ist völlig unabhängig und selbständig, sobald es aufgewachsen ist, und braucht in seiner natürlichen Umgebung nicht mehr die Unterstützung anderer. Dagegen ist der Mensch fast immer auf Hilfe angewiesen.“ (Theorie der ethischen Gefühle, Hamburg 1977, S. 127)

Der Mensch ist ein Beziehungswesen. Er erlebt sich selbst als das Wesen, dem das Leben von anderen gegeben ist. Seine Würde ist darauf angelegt, von anderen anerkannt zu werden. Seine Freiheit kommt erst dann zum Ausdruck, wenn er zu anderen in Beziehung tritt und für andere Verantwortung wahrnimmt. Selbstbewusstsein entsteht erst, wenn ein Mensch gelernt hat, auch zu sich selbst in Beziehung zu treten. Menschliches Leben vollzieht sich in der Beziehung zu sich selbst, zu anderen Menschen, zu der Welt, deren Teil wir sind, zu Gott.

Auch Pflege ist ein Beziehungsgeschehen: Ein Mensch ist krank oder im Alter gebrechlich geworden und braucht andere, die mit ihm auch diejenigen Bereiche des Lebens bewältigen, die er als gesunder Erwachsener noch für sich selbst gestalten konnte.  Betten machen, Essen zubereiten und anreichen, die Wunde versorgen, das Zimmer aufräumen, beim Waschen helfen und beim Toilettengang. Für dies und vieles mehr ist Pflege notwendig und ist noch nicht einmal genug. Pflegebedürftige Menschen brauchen Kontakte und Berührung,  Gelegenheiten, andere Menschen zu treffen und sich gemeinsam mit ihnen zu erinnern. Und sie brauchen Unterstützer und Fürsprecher, wenn ihr geistiges Leben zerbrechlich und verwirrt wird. Pflege ist deshalb mehr als Summe der notwendigsten Verrichtungen, Pflege ist Beziehungsarbeit- eine oft komplexe Aufgabe, an der jeweils ganz unterschiedliche Personengruppen beteiligt sind. Es sind die pflegebedürftigen Menschen selbst, die ihren Alltag, ihre Gewohnheiten und Erwartungen verändern müssen, es sind die Angehörigen, die körperliche und seelische Lasten untereinander aufteilen müssen – und es sind professionell Pflegende, die teils unterstützend, teils alleinverantwortlich dafür Sorge tragen, dass ein pflegebedürftiger Mensch – möglichst in seiner gewohnten Umgebung – auch weiter  Anteil am gemeinsamen Leben hat.

In dem Maße, in dem ein Mensch das, was ihm wichtig ist, nicht mehr selbst durch eigenes Tun verwirklichen kann, wird die Teilhabe am Leben der Gemeinschaft sogar bedeutungsvoller. Zugleich gilt aber auch: Menschen, die länger krank sind, die unter Einschränkungen der Mobilität leiden, sind in ihren Beziehungen viel verletzlicher als gesunde und mobile Zeitgenossen. Für Menschen in hohem Alter kommt hinzu, dass viele ihrer Altergenossen schon verstorben sind oder nicht mehr zu ihnen kommen können. Sie sind darauf angewiesen, dass jüngere Familienmitglieder oder Nachbarn sie an ihrem alltäglichen Leben teilhaben lassen. Wenn auch diese Beziehungen spärlich sind oder zerbrechlich werden, dann sind oft die professionellen Pflegekräfte diejenigen, die – für immer zu kurze Zeit – das Leben der kranken, der pflegebedürftigen Menschen teilen: etwas „von draußen“ mitbringen und etwas mitnehmen aus dem Schatz und von den Belastungen der pflegebedürftigen Menschen.

Die soziale Teilhabe hilfe- und pflegebedürftiger Menschen, das zeigt Stella Brahms Buch sehr gut, ist bislang bei uns unterentwickelt – das ist in Deutschland nicht anders als in den Niederlanden.  Nicht nur alltagspraktische, sondern auch emotionale  Unterstützung ist notwendig, um die eigenen , erhaltenen Fähigkeiten zu erkennen und zu nutzen, bestehende Einschränkungen zu kompensieren, nicht mehr erreichbare Ziele aufzugeben und bleibende Verluste anzunehmen. Erst wenn es gelingt, die mit Pflegebedarf verbundenen Grenzen des Menschen offen und öffentlich zu kommunizieren und die Versorgung und Begleitung dieser Menschen zu einer allgemein anerkannten kollektiven Aufgabe zu machen, wird auch  die Bereitschaft der Einzelnen  wachsen, sich intensiver mit diesen möglichen Risiken des langen Lebens auseinanderzusetzen.

In einer grundlegenden  politikwissenschaftlichen  Arbeit  hat  Hannah Arendt (1960)¹ die Teilhabe der einzelnen an der Öffentlichkeit als einen wahrhaftigen, ungestörten Austausch zwischen Menschen beschrieben. In ihrem Buch „Vita activa oder vom tätigen Handeln“ benennt sie drei wichtige und grundlegende Voraussetzungen für ein Leben in gerechter Teilhabe:

1. Jeder Mensch hat Zugang zum öffentlichen Raum, konkret ausgedrückt: Kein Mensch wird aus der Gemeinschaft ausgeschlossen.

2. Jeder Mensch wird in seiner Einzigartigkeit anerkannt und geachtet.

3. Jeder Mensch erhält die Gewissheit, sich in seinem Handeln und Sprechen „aus der Hand geben“ zu können, das heißt, von anderen Menschen angenommen zu sein und diesen vertrauen zu können.

Nur wer darauf vertrauen kann, mit seinen Erfahrungen und seinen Verletzlichkeiten angenommen zu sein,  hat den Mut, sich selbst mit seinen Bedürfnissen und Interessen in die Gemeinschaft einzubringen und dadurch auch Gesellschaft mit zu gestalten.  

3. Herausforderungen und Selbstverständnis eines diakonischen Pflege
Dass der Begriff der Pflegebedürftigkeit im Zusammenhang der Pflegereform neu gefasst wird, ist ein Zeichen dafür, dass die Notwendigkeit einer ganzheitlichen Pflege auch politisch wahrgenommen wird. Ich will allerdings einen Schritt weiter gehen und einen Perspektivenwechsel anregen, in dessen Folge nicht mehr von Pflegebedürftigkeit, sondern von Pflegeberechtigung die Rede ist. Denn erst dann nehmen wir auch den Menschen, der Pflege in Anspruch nimmt, als ein menschliches Subjekt mit eigenen Rechten wahr, dessen Selbstbestimmung auch noch an den Grenzen seines Lebens gewürdigt und beachtet wird. Dass wir einem neugeborenen Menschen ein Recht auf elterliche Fürsorge zuerkennen, ist evident und unbestritten. Diese Betrachtungsweise muss aber auch für alte Menschen ihre Kraft erweisen. Es geht grundsätzlich darum, einen Menschen, der Pflege erfährt, nicht als ein defizitäres menschliches Wesen aufzufassen, sondern als einen Menschen mit einer unantastbaren Würde und ungeteilten Rechten zu betrachten.

Nicht nur quantitativ wachsen also die Anforderungen an die Pflege in unserer Gesellschaft. Es geht nicht nur um den Tatbestand, dass die Zahl der pflegebedürftigen Menschen in Deutschland von heute 1,9 Millionen bis 2030 schätzungsweise auf 3,1 Millionen wachsen wird. Auch die Beziehungsbedürftigkeit zu pflegender Menschen wird wachsen. Denn Menschen, die in einem Familienverbund leben, behalten bis ins hohe Alter hinein eine größere Zahl von Bezugspersonen als diejenigen, die als Singles gelebt haben. Wer aber Familie nur in der vorangehenden, nicht aber in die nachfolgenden Generationen hat, wird möglicherweise einsam alt. Das aber ist für einen großen Teil unserer Gesellschaft als Zukunft vorprogrammiert. Dadurch wachsen die Anforderungen an die Pflege auch in qualitativer Hinsicht. Professionelle Kräfte werden künftig stärker als bisher mit Selbsthilfeinitiativen und freiwillig Engagierten, aber auch mit ungelernten Helfern zusammenarbeiten; sie müssen dafür in neue Rollen hineinwachsen. Dazu müssen berufliche Aus- und Fortbildung entsprechend weiterentwickelt werden; dafür empfiehlt sich einerseits eine höhere berufliche Autonomie, wie sie nach der Pflegereform in Modellversuchen erprobt werden soll, andererseits aber auch verstärkte Kooperation zwischen den Systemen und Professionen.

Dabei können wir Diakonie und Caritas an gute Traditionen anknüpfen. Die ersten Hospize der Neuzeit entstanden an Kirchen und auch die Krankenpflegeausbildungen des 19. Jahrhunderts wuchsen auf dem Boden von Diakonie und Caritas. In der Geschichte der Christenheit war schon relativ früh nicht nur die Pflege innerhalb der Familie im Blick, sondern auch die Pflege für Menschen, die keine Familie haben, die sie aufzunehmen vermag. Beide Aspekte verbinden sich in der christlichen Ethik: die Wertschätzung der Familie als eines unentbehrlichen Raums wechselseitigen Beistands, und ebenso die Pflege von Solidarität über die Grenzen der Familie hinaus, eine übergreifende Kultur der Barmherzigkeit, eine Kultur des Helfens , die mit Namen wie Elisabeth von Thüringen oder Friedrich von Bodelschwingh und Theodor Fliedner verbunden ist.

Die Schweizer Pflegewissenschaftlerin Elisabeth Käppeli hat gezeigt, dass dieses Motiv  des mitleidenden Gottes die wichtigste religiöse Wurzel der sozialen Arbeit in der jüdisch-christlichen Tradition ist. Gottes Mitleiden, seine Liebe und seine Gerechtigkeit stärken Israel den Rücken, aus der Sklaverei aufzubrechen. Und seine Sympathie gewinnt in Jesus ein Gesicht, so dass es in der Bibel heißen kann: Wir haben einen Hohenpriester, der mit unseren Schwächen mitfühlt und mitleidet – unser Gott schwebt nicht über den Dingen.  Das griechische Wort Sympathie wird wortgleich aufgenommen in dem englischen compassion, einem der zentralen Begriffe heutiger Pflegewissenschaft. Pflege wird insgesamt von manchen als die Kunst der compassion, der mitleidenden Aufmerksamkeit bezeichnet. Denn das ist es, was uns an großen Beispielen der compassion bewegt: die radikale Bereitschaft, in den Schuhen des anderen zu gehen, in Berührung mit Kranken und Leidenden zu kommen.

Viele Pflegende wählen diesen Beruf, weil er sie in Beziehung zu anderen Menschen bringt. Junge Menschen gehen mit der Erwartung in die Ausbildung, einen sinnvollen Beruf zu erlernen, in dem man Menschen in schwierigen Lebensphasen hilft und begleitet. Sie erwarten einen Alltag , in dem menschlicher Kontakt im Vordergrund steht und die Lebensgeschichte eines hilfsbedürftigen Menschen eine Rolle spielt.  Die berufliche Wirklichkeit sieht in der Regel anders aus. Mangelnde Zeit für menschliche Begegnungen, Rollendiffusionen und Unklarheiten im Blick auf das faktisch wirksame Leitbild, die Verpflichtung zu Pflegeleistungen, die nicht am Bedarf, sondern an der Bezahlung orientiert sind, führen zu inneren und oft auch zu äußeren Kündigungen.

In einem jüngst veröffentlichten Heft der Zeitschrift GEO zum Thema Gerechtigkeit findet sich eine Reportage über den Alltag von Schwester Silke Müller auf einer Intensivstation in Mecklenburg, die dort mit großer Liebe und Hingabe arbeitet und schließlich mit einem Nettogehalt von 1250 Euro nach Hause kommt. Ein Gespräch mit dem Geschäftsführer ihrer Klinik klärt darüber auf, das Krankenhaus sei ökonomisch betrachtet ausreichend besetzt, man müsse nur mehr interne Vernetzungen und Synergien schaffen und das Bettenmanagement verbessern sowie natürlich die Aufgaben ausgliedern, die nicht von Fachkräften erledigt werden müssten. Schwestern wie Silke sollen sich mehr und mehr auf hochwertige Aufgaben konzentrieren – Röntgen, Infusionen, Schmerzmedikation, Kontrolle der Vitalfunktionen und natürlich auch Dokumentation. An einem Bett sitzen, eine Hand halten, einen Patienten zum Spazieren fahren gehören dazu nicht. Ganzheitliche Pflege verliert ihre Entsprechung in den Kalkulationen von Pflegeeinrichtungen. Der Kostendruck und die Rahmenbedingungen in Krankenhäusern wie Pflegeeinrichtungen machen gute Pflege heute schwer. Arbeitsverdichtung und mangelnde Arbeitszufriedenheit wirken sich auch in einem hohen Krankenstand aus. Nach einer Untersuchung des BKK-Bundesverbandes sind die Pflegekräfte zusammen mit den Sozialarbeitern die Berufsgruppe, die die höchste Arbeitsunfähigkeitsquote wegen psychischer Erkrankungen aufweist.

Es besteht die Gefahr, dass eine verzerrte Pflegepraxis die Bereitschaft zur Pflege in der Gesellschaft sinken lässt. Dies ist eine fatale Entwicklung in einer Gesellschaft, die aufgrund ihrer Altersstruktur künftig mehr professionelle Pflege, aber auch mehr freiwilliges Engagement, mehr Nachbarschaftshilfe usw. benötigt als bisher. Wir müssen deshalb in dem kontinuierlichen Reformprozess, zu dem die aktuelle Pflegereform als ein wichtiger Schritt gehört, nicht nur auf die verfügbaren finanziellen Ressourcen in den sozialen Sicherungssystemen, sondern auch auf die sozialen und sozialmoralischen Ressourcen in unserer Gesellschaft achten, ohne die eine beziehungsorientierte Pflege nicht möglich ist.  Ein anderes Indiz dafür, dass der Berufsalltag in der Pflege aus dem Lot geraten ist, ist die Diskrepanz zwischen der Berufsmotivation der Berufseinsteiger und den Gründen, die Pflegekräfte dazu bewegen, diesen Beruf wieder aufzugeben. Der an die Frühzeiten der Industrieproduktion erinnernden Zeittakt in der Pflege hat problematische Konsequenzen- mit der Vorstellung von Pflege als Beziehungsgeschehen steht er in einer unaufhebbaren Spannung . Denn damit wird der pflegebedürftige Mensch nicht mehr als Person in der Pflegebeziehung ernst genommen, sondern wird zum Objekt der Verrichtungen. Aber auch die Pflegekraft hört in diesem Takt auf, ein beziehungsvoller Mensch zu sein, sondern wird zum Pflegewerkzeug. Und dann entsteht jenes inhumane Zerrbild der Pflege, das uns die Medien – teils zu Recht, teils zu Unrecht – zeigen.

Soziale Dienste sind heute Dienstleistungen wie andere auch. Sie müssen deswegen auch anständig bezahlt werden. Aber sie sind eben doch noch mehr: es geht um den Kern dessen, was wir unter Menschlichkeit verstehen würden. Und dieser Kern lässt sich prinzipiell nicht bezahlen und nicht ökonomisieren. Die Bremer Ökonomin Maren Jochimsen hat  darauf hingewiesen, dass sich der Kern klassischer Sorgesituationen eher mit einem Geschenk vergleichen ließe. Pflege , als fürsorglicher Dienst verstanden, braucht Einfühlungsvermögen und Wohlwollen – denn schließlich werden die elementaren Bedürfnisse eines verletzlichen Menschen zum Ausgangspunkt des Handelns. Sie braucht also eine Motivation, die über den Eigennutz hinausgeht und nicht auf ein bloßes Tauschgeschäft, eine unmittelbare , geldwerte Gegenleistung zielt, wie das bei anderen Dienstleistungen der Fall ist.  Sobald man die Beziehungen in einer Pflege nur noch unter dem Aspekt der Erbringung einer Leistung gegen Bezahlung begreift, wird man dem, was hier eigentlich zu tun ist, nicht mehr gerecht werden können. Alle Anstrengung derer, die die Rahmenbedingungen setzen, aber auch das Bemühen der Mitarbeitenden selbst, muss darauf zielen, diese  Motivation zu erhalten, zu schützen und in vielen Fällen auch erst zu schaffen. Kommunikative, soziale und interkulturelle Kompetenzen, aber Fähigkeit, mit den Pflegebedürftigen zu kooperieren, brauchen dringend mehr Wertschätzung und mehr Anerkennung und bessere Rahmenbedingungen.

4. Es gebe niemand die Seele preis...
„ Es gebe niemand die Seele preis, um der Kunst willen“ – diese Sätze aus dem  Tagebuch von Friederike Fliedner gingen mir manches Mal durch den Kopf, wenn ich in den letzten Jahren beobachtet habe, wie die Pflege der inneren Logik von Medizin und Ökonomie folgte – DRGs diskutierte, Pflegemodule beschrieb, klinische Pfade festlegte, die Dokumentation perfektionierte und dabei oft genug ein Stück Pflegequalität wegrationalisierte: die Zeit am Krankenbett. Die Kraft der Pflege aber kommt aus dieser Wurzel; aus dem Mitsein, aus dem Dabeibleiben, wenn das medizinisch mögliche getan ist. Den höchsten Stellenwert der Pflege und die größte Berufszufriedenheit habe ich da erlebt, wo auf einer Station Sitzwachen organisiert werden konnten, wo ganzheitliche Angebote wie Atemtherapie,  Seelsorge, Begleitung der Angehörigen möglich waren und wo ethische Probleme nicht tabuisiert wurden. Zusammenarbeit statt Wettbewerb der Hierarchien, Offenheit für Gefühle statt pure Rationalisierung – das wäre dem Ethos der Pflege angemessen. Wer bei einem anderen Menschen, einem Kranken, das entstandene Ungleichgewicht zwischen den Selbstfürsorgefähigkeiten und dem Selbstfürsorgebedarf kompensieren will,  braucht selbst eine innere Balance, die  trägt.

In meiner Arbeit an Pflegeethischen Themen mit Fachhochschulstudentinnen in Bochum Thema Ethik und Pflege habe ich vor einigen Jahren Einblicke in diese Not bekommen, die mir als Vorstand eines diakonischen Unternehmens verwehr geblieben sind.  In einem Seminar zum  Thema Werte in der Institution/ Werte der Person hatten sie ein Schaubild entwickelt, dass die Organisation Krankenhaus oder Altenheim zeigte. Oben die Repräsentanten und Leitungspersonen mit ihren Erwartungen an die Mitarbeitenden: Leistung, Einsatz, Qualitätsmanagement, vielleicht auch die Loyalitätserwartungen eines christlichen Hauses. Unten , an der Basis, die Kunden mit ihren Erwartungen an gute Pflege, Akzeptanz ihrer Werte, ein Sterben in Würde... und dazwischen die Mitarbeitenden. Zwischen den Erwartungen der Shareholder und der Stakeholder  – auch das beste Beschwerdemanagement kann diesen Spagat nicht auflösen. Wo bleibt dabei, haben wir uns gefragt, die Person ? Wo bleibt in den Spannungsfeldern des Wertemanagements die Pflegende selbst mit ihren Werten ? Mir ist klar geworden, welches Risiko es ist , sich der eigenen Werte bewusst zu werden und sie zu formulieren. Die Energie, die darin steckt, kann Widerstand wecken, kann andere anstecken wie ein Streichholz in der Hitze – sie kann auch zum Burnout führen. Vielleicht ist das der Grund, warum auch unter den Pflegenden viele nur noch funktionieren, sich nicht mehr auseinandersetzen mit Fehlentwicklungen.  Ihr Selbst schützen. Und doch: ohne die eigene Person einzubringen, wird man auf Dauer nicht pflegen können. Nicht nur die Widersprüche zwischen hohen Ansprüchen und leeren Kassen führen in die Zerreißprobe, auch der Riss zwischen Person und Funktion kann schmerzen. Wie heilsam es sein kann, diesen Schmerz wahrzunehmen und damit zu arbeiten, das habe ich in den Seminaren sehr unmittelbar miterleben dürfen.

Ich denke an die Gespräche über Gewalt und Sexualität in der Pflege, über Erwartungen an Vorgesetzte und die eigene religiöse Orientierung, an das Ringen der Musliminnen um  die eigenen Werte , die eigene Kultur. An das Gefühl, auf der Intensivstation die Handlangerin ethischer Entscheidungen zu sein, die man selbst so nicht getroffen hätte. An die Ohnmacht, wenn der Missbrauch in einer Familie nicht zur Anzeige kommt . Da erschienen Macht- Finanz- und Verantwortungsstrukturen  manchmal wie eine Mauer, vor der die Reflexion in die Knie ging.  Die elektronische und technische Entwicklung  wie eine Welle, die einem in kürzester Zeit die eben gewonnenen Urteile  unter den Füßen zertrümmert.  Vertrauen fassen, Orientierung suchen, gemeinsam standhalten – Hut ab vor allen Pflegenden, denen das  in kollegialer Beratung gelingt.

Ethikberatung kann einen Raum eröffnen, in dem situations- und personenbezogene Entscheidungen möglich sind.  Ein Forum bilden, wo sich die Pole zeigen und herauskristallisieren können, wo die Beteiligten ihre eigenen Werte wahrnehmen und formulieren können. Gibt es dafür Regeln ? Vielleicht nur die : sich die notwendige Zeit zu nehmen, eine Moderation zu haben, die für Distanz sorgt, den Schleier zu lüften, der das Vertrauen so schwer macht und – Verschiedenheit zuzulassen. Die Wahrheit ist vielstimmig in der Welt  – nicht erst heute in unserer individualistischen, multireligiösen Gesellschaft , sondern seit den Tagen der Propheten, die gegen den Mainstream Gottes Wort wach hielten und seit den Tagen der Evangelien, von denen es nicht nur eins gibt. Für unseren christlichen Glauben ist die Wahrheit ja nicht ein Wort, ein Satz oder gar ein Buch- sondern eine  Person Jesus Christus.

Um den Patienten, die Patientin herum organisiert sich das Team, die Behandlungskette. Um den Sterbenden herum müssen die Professionen orchestriert werden. „ Was willst Du, das ich Dir tun soll?“, fragt Jesus einmal den Hilfebedürftigen. Nicht nach der Logik von Hierarchien und Gehorsam, sondern gemeinsam mit dem mündigen Gegenüber soll Hilfe organisiert werden.   Interdisziplinäre Diskurse überwinden für tiefgehende Augenblicke die Statusschranken zwischen Ärzten und Pflegenden. Oder vielleicht sogar einmal die Grenzen zwischen den Systemen wie Krankenhaus und Altenhilfe, ambulant und stationär mit ihrer je eigenen Logik. Das ist notwendig, wenn auf Dauer  Vor- und Nachsorge an Gewicht gewinnen soll, wenn Beratung über die Systeme hinweg gelingen soll.

Ethische Entscheidungen, die verletzliche und verwirrte Menschen betreffen, sollten in jedem Fall die Angehörigen einbeziehen. Nicht erst das Buch von Stella Brahm zeigt, dass das System der stationären Altenhilfe dringend auf eine Öffnung in den Stadtteil, zu Freunden und Angehörigen angewiesen ist. Wenn es darum geht, Freiheit und Geborgenheit, Sicherheit und Mobilität  in einer guten Balance zu halten. Wenn es darum geht, die Bedeutung, die Zeichen und die Semantik eines Menschen zu verstehen, der sich Fremden nur noch begrenzt verständlich machen kann. Wenn kulturelle Prägungen, religiöse Überzeugungen, eine einzigartige Geschichte gegenüber der Norm zur Geltung kommen soll, dann sind Menschen, mit denen jemand seit langem verbunden ist, wichtig. Genauso wie es umgekehrt wichtig ist, dass professionelle Kräfte den Angehörigen helfen, einen ihnen fremden Prozess zu verstehen. 

Neben der Zusammenarbeit mit Angehörigen und angemessenen Wohn- und Lebensformen für dementiell Erkrankte ist aus meiner Sicht noch immer eine gute Palliativarbeit eine der größten Herausforderungen der Altenhilfe. Dabei kommt es wesentlich auf die Verknüpfung von medizinischem und Pflegewissen , auf eine gute Balance zwischen Erfahrung und Fachlichkeit, vor allem aber auf den Respekt vor der Individualität am Lebensebene, die sich auch und gerade im Prozess des Sterbens ausdrückt. Dass Angehörige und Freunde auch in diesen letzten Tagen ihren Raum finden, dass Menschen auch in Einrichtungen begleitet sterben können, ist mir in eigener Erfahrung wesentlich geworden.

5. Alter als Chance für Re-sozialisierung
Der bekannte Psychiater Klaus Dörner hat nach den verschiedenen Plädoyers für die Abschaffung der Heime mit dem Buch  „Leben und sterben wo ich hingehöre“  einen positiven Entwurf von einer Gesellschaft vorgestellt, die ihre pflegebedürftigen und sterbenden Menschen bei sich behält.“ Für unser Gesundheitssystem sei es am billigsten, hatte er früher sarkastisch bemerkt, wenn die hilfsbedürftigen Alten sich möglichst unbeweglich zu Hause oder in einem Heim aufhalten und dort auch bleiben. Und in der Tat hat ja die Ökonomisierung und Rationalisierung der Pflege entsprechende Blüten getrieben, wenn Magensonden gelegt werdne,  weil das Essen reichen zu lange dauert und damit zu teuer ist, oder wenn Einlagen verordnet und optimiert werden,  um die Toilettengänge zu verringern. Jetzt aber  beschreibt Dörner ein Zusammenleben in der Nachbarschaft, in der Menschen sich zunächst gegenseitig helfen und professionelle Hilfen selbstbestimmt und sparsam in Anspruch nehmen. Natürlich muss dieser „Dritte Sozialraum“, wie Dörner ihn nennt, sich erst entwickeln, nachdem wir jahrelang unseren privaten Sozialraum scharf abgegrenzt.

Aber schon jetzt eröffnen Seniorengenossenschaften, Mehrgenerationenprojekte und Demenznetzwerke neue Möglichkeiten. Dass mit der Pflegereform flächendeckend Anlaufpunkte eingerichtet werden sollen, die die Menschen bei ihren ganz unterschiedlichen Pflegearrangements beraten und unterstützen sollen, ist ein wichtiger Schritt auf dem Weg in eine Gesellschaft, die Pflegebedürftigkeit frühzeitig wahrnimmt und Lösungen sucht, die das jeweils erreichbare Maß an Selbstbestimmung bis ins hohe Alter zu gewährleisten versucht. So kann Alter zu einer Re-Sozialisierungschance für die Gesellschaft, für das Wohnquartier werden, weil eine neue Öffentlichkeit hergestellt wird, die allen Beteiligten hilft, mit Grenzen und Verletzlichkeiten umzugehen.

Alte  Menschen im Quartier brauchen mehr als  ambulante Pflege , einen Reinigungsservice und Essen auf Rädern. Sie brauchen vor allem Menschen, die sie an neuen Erfahrungen teilhaben lassen und alte Erfahrungen wachrufen. Unser Leben hat  mehr Dimensionen als die leiblichen, wir haben mehr Fähigkeiten,  die es wach zu halten gilt, wenn wir vital bleiben wollen.

Karin Nell, die den Kulturführerschein entwickelt hat, hat uns dazu einige Anstoßfragen mitgegeben:

Woher nehmen wir im Alter unsere Lebensfreude, auch wenn wir mit großen körperlichen oder geistigen Beeinträchtigungen leben müssen ?

Wie können wir uns die Welt nach Haue holen, wenn wir nicht mehr verreisen können ?

Wie viel Heimat brauchen wir im Alter ?

Wie finden wir zu unseren Wurzeln ?

Wie lernen wir, loszulassen ?

Welche Menschen werden bei uns sein, wenn wir sterben?

Und: Sind wir selbst bereit, uns für die gewünschten Veränderungen zu engagieren ?

Das sind Fragen, die sich an uns selbst richten. Ich wünschte mir, sie würden etwas in Gang setzen, wie eine zweite Hospizbewegung, in der die Auseinandersetzung mit dem eigenen Sterben eine große Rolle gespielt hat. Abschiedlich leben lernen, Gemeinschaft neu entdecken und die eigenen Chancen und Erfahrungen in einem anderen Licht sehen – das gilt es zu lernen. Nicht nur für uns selbst, sondern auch für andere.

Stuttgart, 8.4.08