Sozialethische Aspekte der aktuellen Gesundheitspolitik

1. Das Prinzip der Solidarität steht auf dem Spiel

Im Oktober 2010 hat der Rat der EKD eine Stellungnahme zum  „Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung“ herausgegeben, die unter dem Titel „ Das Prinzip der Solidarität steht auf dem Spiel“ erschienen ist. Das ist für eine EKD-Schrift ein zugespitzter und provokanter Titel. Und tatsächlich wollte der Rat angesichts der Herausforderungen, vor denen das Gesundheits- und Pflegeversicherungssystem steht, eine breite gesellschaftliche Debatte anstoßen. Das ist bislang nicht gelungen. Zwar werden von Gesundheitsexperten, von Ärztevertretern, Politikern und der Versicherungswirtschaft Diskussionen in den Medien geführt, doch scheinen die Fragen insgesamt so komplex zu sein, dass viele Bürgerinnen und Bürger  in Ambivalenzen und vielleicht auch in Ängsten verharren.

Die Kritik des Rates an der letzten  GKV –Finanzierungsreform bezieht sich im Wesentlichen auf 5 Punkte

1. Die paritätische Finanzierung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern, die schon in der letzten Gesundheitsreform unterminiert wurde, wird mittelfristig eingefroren. Das ist eine Reaktion auf die Sorge um den wirtschaftlichen Wettbewerb und die Belastung der Arbeitskosten, es nimmt aber zugleich ein wichtiges sozialpolitisches Korrektiv.
2. Die Ergänzung der einkommensrelativen Beitragsfinanzierung in der Gesetzlichen Krankenversicherung durch einen im Prinzip nach oben hin offenen, einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag ist der Einstieg in einen Paradigmenwechsel des Gesundheitswesens. Trotz der anteiligen Refinanzierung durch Steuern kommt es bei unterschiedlichen Beitragssätzen der Kassen zur Einschränkung der Wahlfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das betrifft vor allem diejenigen, die von einer  steuerfinanzierten Erstattung des Zusatzbeitrags abhängig sind und in Zukunft eine Refinanzierung nur für den durchschnittlichen Betrag der Versicherungskosten erhalten.
3. Wer dagegen als Geringverdiener den eigenen Unterhalt noch gerade so sichern kann, wird mit dem Zusatzbeitrag überproportional belastet. Denn ein Sozialausgleich ist erst dann vorgesehen, wenn der „ durchschnittliche Zusatzbeitrag“ zwei Prozent des Bruttoeinkommens überschreitet. Die Höhe der derzeit noch ausstehenden Beiträge, über die die Kassen klagen, ist ein eindeutiges Signal. Zahlungsverzögerungen beim Zusatzbeitrag werden erklärtermaßen sanktioniert. Und wir haben auch erlebt, wie sich der Zusammenbruch einer Kasse auswirkt: gefragt sind Versicherte mit guten Risiken, die anderen werden nur noch zwangsweise untergebracht.
4. Die Erleichterung des Wechsels zwischen gesetzlicher Krankenversicherung ( GKV) und privater Krankenversichrung ( PV) führt zudem zu einer Bevorzugung der PKV und der nicht gesetzlich Versicherten Es besteht die Gefahr, dass der GKV die jungen Gutverdienenden abhandenkommen, während die Reform insgesamt Menschen mit geringem Einkommen überproportional belastet. Das steht im Widerspruch, zum Prinzip der Solidarität, nachdem die Starken die Schwachen stützen.
5. Diese Veränderungen werden bei Menschen mit chronischen Erkrankungen oder Behinderungen und entsprechenden Krankheitskosten spürbar werden. Sie haben ohnehin weit mehr Aufwendungen für zusätzliche Gesundheitsleistungen wie Praxisgebühr, Vorsorge- und Rehaleistungen, Fahrtkosten, Arzneimittel etc. Die EKD fordert deshalb ein Konzept, dass die oft beschworene Eigenverantwortung und gesellschaftliche Teilhabe tatsächlich stärkt.
   
   

2. Wettbewerb und Eigenverantwortung

 Seit Ende der 80er Jahre beobachten wir eine zunehmend wettbewerbliche Ausrichtung des Gesundheitswesens. Hilfeangebote werden als Dienstleistungen begriffen, die- ganz wie auf anderen Märkten- in Konkurrenz zueinander stehen Mit ihren Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten als Kunden sollen Kranke und pflegebedürftige Menschen den Wettbewerb um die beste Versorgungsqualität befördern. Zugleich wurde die Eigenverantwortung der Bürgerinnen und Bürger mehr in den Mittelpunkt gerückt. So wurde zum Beispiel im Krankenversicherungssystem mehr und mehr zwischen solidarisch abzusichernden Grundleistungen und privat abzusichernden Ergänzungsleistungen unterschieden. Inzwischen werden auch stärkere Kostenbeteiligungen bei selbstverschuldeten Krankheiten diskutiert. Nahezu zeitglich wurde in der Rentenversicherung mit der „Riester-Rente“ eine zusätzliche Säule der finanziellen Eigenvorsorge aufgebaut. Wettbewerb und Eigenverantwortung sowie die zunehmende Privatisierung von Leistungen und Risiken haben das Paradigma sozialer Sicherung durchgängig verändert.

Die Herausforderungen, die mit dem demographischen Wandel auf uns zukommen, haben das Potential einen Beschäftigungsboom in der Gesundheitsbranche auszulösen. Das kann aber nur gelingen, wenn mehr Geld ins System fließt. Das Gesundheitssystem ist „Kostenfaktor und Zukunftsbranche“, heißt es deshalb bereits im Sondergutachten des ehemaligen Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen von 1996 und 1997. Dann ist dann aber auch von „lukrativen Geschäftsfeldern“ und von „eigenverantwortlichen Kunden“ mit einer auszuschöpfenden „Zahlungsbereitschaft“ die Rede.

Längst ist ein zweiter Gesundheitsmarkt  entstanden und die „Unterfinanzierung“ des ersten dient dazu, neue Einnahmequellen auch bei den Versicherten selbst zu erschließen- durch Zusatzangebote, Zusatzbeiträge, private Zusatzversicherungen. Auch die öffentliche Debatte ist inzwischen von dieser ökonomisierten Sprache bestimmt. Und wenn es, wie derzeit, um die Zukunft der Pflegeversicherung geht, dann zeigt die Presse Bilder von Gesundheits- und Wirtschaftsminister an einem Tisch. ‚Andere Fragen erscheinen daneben wenig relevant: Wie wir Krankheit und Pflegebedürftigkeit bewältigen, wie wir Beruf und Pflege in der Familie vereinbaren oder wie wir mit der grundlegenden Asymmetrie zwischen Hilfebedürftigem und Helfer, Arzt und Patient, zwischen Pflegeperson und Pflegebedürftigen umgehen- das alles tritt neben den Kosten in den Hintergrund. Einzig in der Debatte um Demenz, die mehr von den Angehörigen bestimmt wird, ist das anders- vielleicht deshalb, weil wir in diesem Feld noch wenig einschlägige Medikamente haben und die Pharmaindustrie noch keinen Einfluss hat.

Keine Frage: Aus Pflichtbeiträgen dürfen keine unwirtschaftlichen Leistungen, Strukturen und Prozesse finanziert werden. Inanspruchnahme, Vergütung, Zulassung, Qualität der Versorgung  müssen immer wieder hinterfragt und verbessert werden. Aber ohne adäquate Rahmensetzungen können marktliche und wettbewerbliche Instrumente die Ausgrenzung sozial schwacher, kranker, behinderter Menschen fördern.

Das Gutachten des Sachverständigenrats der konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hat bereits 2001 beschrieben, wie die kompetenten Nutzer aussehen sollen, auf die das Gesundheitssystem der Zukunft bauen müsste. Sie sind in der Lage, ihr Leben – auch mit einer chronischen Krankheit – mit Hilfe von ärztlicher und pflegerischer Unterstützung selbst zu gestalten. Sie verfügen über ausreichende Kompetenzen, zu wissen, wann ihre Eigenhilfe erschöpft ist und sie professionelle Hilfe brauchen. Sie zeigen Verantwortungsbewusstsein gegenüber der Solidargemeinschaft und verstehen, dass alle Entscheidungen in der Medizin immer auch Ermessenspielräume haben.[1] Sie haben eine realistische Einschätzung der eigenen Möglichkeiten wie der eigenen Endlichkeit, sie haben Vertrauen in die Hilfe anderer, verleugnen aber nicht die grundsätzliche Gebrochenheit des Lebens. Der kompetente Nutzer ist also zu Eigenständigkeit und Selbstsorge fähig - und er kann die eigenen Wünsche auf dauernde Gesundheit und Fitness angesichts des Leidens anderer relativieren.

Aber diese Vorstellung ist, wie wir schon an uns selbst sehen, ein Ideal. Und wir wissen; die  Potenziale eigenverantwortlichen Handelns in der Gesellschaft sind ungleich verteilt. Die gesellschaftlichen Voraussetzungen, unter denen wir leben – Bildung und Herkommen, Einkommen und Familiensituation – bestimmen unsere Fähigkeit zur Selbstsorge. Wir wissen zudem, dass Menschen in prekären Lebensverhältnissen dazu neigen, sich ausgeschlossen zu fühlen und zu resignieren, wenn sie nicht über innere und äußere Ressourcen verfügen, die sie stark machen und wappnen. Selbstsorge und Eigenverantwortung setzen Selbstvertrauen und Zukunftsvertrauen voraus: Vertrauen in die eigenen Kompetenzen, in die Hilfe von Partnern und Freunden, in Organisationen und Institutionen, letztlich Vertrauen, dass das Leben einen Sinn hat. Wer sich als eingebunden erlebt und das Gefühl hat, dass seine Handlungen wahrgenommen werden, wer teilhat am gesellschaftlichen Erfolg, der wird, wie alle Untersuchungen zeigen, auch besser für sich sorgen können. Nimmt man das ernst, dann ist Gesundheit eben nicht nur eine Frage des Gesundheitswesens, sondern auch der Bildungs- und Sozialpolitik genauso wie der Zivilgesellschaft und der Kirchen.

3. Warum die Kirche sich äußert

In biblischen Zeiten war Kranksein eines der größten Hindernisse für soziale Teilhabe und führte schnell zum Ausschluss aus der Gemeinschaft. Dass sich das im Laufe der Geschichte verändert hat, ist nicht zuletzt eine Konsequenz der christlichen Kultur unsere Landes, die wesentlich von Diakonie und Caritas geprägt wurde. Die Hilfe für Kranke und Pflegebedürftige  und die materielle Absicherung gegen Krankheitsrisiken gehören zur sozialen Verfasstheit unserer Gesellschaft. Die Hilfsbereitschaft der Einzelnen und die sozialstaatliche Daseinsvorsorge, familiäres und nachbarschaftliches Engagement und staatlich garantierte Absicherung müssen dabei Hand in Hand gehen. Das Subsidiaritätsprinzip , das unsere politische Tradition bestimmt, ist deshalb auch und gerade für den Gesundheitssektor angemessen.

Neben der wachsenden Bedeutung von Eigenverantwortung ist aber auch Solidarität ist im Interesse aller. Neuere sozialwissenschaftliche Vergleichsstudien^[2] wie die von Wilkinson/Picket haben gezeigt, was auch eine christlichen Ethik bewegt: Wenn Nationen einen vergleichbaren Wohlstand produzieren, aber das eine Mal Einkommen und Vermögen sehr unterschiedlich, das andere Mal recht gleichmäßig verteilt sind, dann sind die Menschen im Durchschnitt umso glücklicher, gesünder, gebildeter und weniger von Kriminalität betroffen je eher die Gesellschaft von Gleichheit geprägt ist. Und das gilt tatsächlich für alle - nicht nur für die Benachteiligten. Wechselseitige Hilfe und Solidarität zwischen den Generationen, in Belegschaften und Nachbarschaften fördern das Gefühl von Selbstwert und Würde, aus dem wir alle leben. Fast alle Menschen wünschen sich eine Gesellschaft, in der Menschen nicht allein bleiben, wenn sie Lebensrisiken ausgesetzt sind, die jeden treffen können. Das ist auch der Grund, warum Menschen sich ehrenamtlich engagieren, sich um kranke Angehörige kümmern und eben auch die solidarischen Sicherungssysteme erhalten wollen.

Es spricht vieles dafür, dass die ethischen Rahmenrichtlinien, die jenseits weltanschaulicher Grenzen bei der Mehrheit in unserer Gesellschaft Akzeptanz finden, mit zentralen Aussagen christlicher Ethik konvergieren. Dieser Zusammenhang geht im öffentlichen Bewusstsein bisweilen verloren. Die Kirche hat deshalb eine besondere Verpflichtung, daran zu erinnern, welche Bedeutung der christliche Traditionsstrom für unsere Sozial- und Gesundheitspolitik hat. Das gilt gerade auch für das Spannungsfeld von Personalität, Subsidiarität und Solidarität, von Eigenverantwortung und solidarischen Rahmenbedingungen, aber auch für die Notwendigkeit eines gerechten Ausgleichs zwischen den Generationen und den Respekt vor Menschen mit Behinderung und deren Rechten wie sie etwa in der entsprechenden UN-Konvention festgelegt sind. Es gilt aber auch für die Notwendigkeit, Maß zu halten und wirtschaftliche Ressourcen nicht zu verschwenden, die auch im Gesundheitssystem in der Forderung nach Effektivität- und Effizienz ihren Ausdruck findet.

4. Theologische Begründung sozialethischer Kriterien

4.1. Gottesebenbildlichkeit und Menschenwürde

Das Bekenntnis, dass Gott der Schöpfer dieser Welt ist und den Menschen zu seinem Ebenbild geschaffen hat, war prägend für unsere Kultur und hat viel zu ihrer Humanität beigetragen. Das Symbol der Gottesebenbildlichkeit wirft ein kritisches Licht auf die Aspekte unseres politischen und gesellschaftlichen Lebens, an denen wir hinter diesem Bekenntnis zurückbleiben. Überall, wo der Mensch nur noch als Mittel zum Zweck und nicht zugleich als Zweck an sich behandelt wird, verschwindet die Würde des Menschen hinter Nützlichkeitserwägungen - seien es Kostenkalkulationen oder Effektivitätsüberlegungen. In einer Gesellschaft, in der, verglichen mit der Welt insgesamt, Überfluss herrscht und Mittel genug vorhanden sind, um jedem Menschen die notwendige Hilfe und Aufmerksamkeit zu geben, verdient es besondere Aufmerksamkeit. Das ist der Grund für den Streit um die Menschenwürde von Sterbenden oder das Lebensrecht von behinderten Menschen.

Die Verpflichtung zu Achtung und Schutz der Menschenwürde ist im Grundgesetz unwiderruflich verankert. Aber auch die Charta der Grundrechte der Europäischen Union und die Allgemeine Erklärung der Menschenrechte sowie die Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen bauen wie das Grundgesetz auf der Menschenwürde auf. Die Charta der Grundrechte der EU konkretisiert die Menschenwürde für den Bereich der Medizin und Gesundheit (Art. 3). Aus der Würde des Menschen folgt das Verbot, Menschen ohne ihre Einwilligung zum Objekt von medizinischer Forschung und Behandlung zu machen, auch wenn sie selbst nicht zur Einwilligung fähig sind und falls andere davon Nutzen haben sollten.

Aus der Würde des Menschen folgt auch die Gewährleistung des Existenzminimums. Dazu gehört der Zugang zur notwendigen gesundheitlichen, medizinischen und pflegerischen Versorgung. In Deutschland soll dies durch Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Sozialhilfe gewährleistet werden. Der Zugang zur Kranken- und Pflegeversicherung ist für die meisten Bedürftigen gewährleistet, die notwendige Versorgung  nicht in jedem Fall. Zuzahlungen und Leistungsausgrenzungen in der Krankenversicherung und die Teilsicherung bei Pflege erfordern zusätzliche Sicherung. Vor allem behinderte und chronisch kranke Menschen, die aufgrund ihrer beruflichen Einschränkungen oft ökonomisch schwach sind, haben es sehr schwer, gesundheitlich bedingte Bedarfe aus dem Regelsatz der Grundsicherung zu bestreiten. Dazu kommt, dass gerade schwache und schutzbedürftige Menschen ihre Rechte oft nicht einfordern. Zudem sind sie in einem ökonomisierten Gesundheitssystem eben keine privilegierte Zielgruppe wettbewerbsorientierter Krankenkassen und Leistungserbringer. Fragwürdig ist schließlich, ob das rechtlich reduzierte Minimum der gesundheitlichen Versorgung für Asylbewerber und Flüchtlinge nach dem Asylbewerberleistungsgesetz angemessen ist.

4.2. Recht auf Gesundheit?

Das Recht auf Gesundheit und das Recht auf Gesundheitsversorgung bedeuten nicht, dass man eine Gesundheit im rechtlichen Sinne als subjektives Recht einklagen könne. Vielmehr soll damit das Bündel an sozialen Maßnahmen, die ein Leben in Gesundheit ermöglichen und die über die medizinische Versorgung hinausreichen, als Bedingung für ein menschenwürdiges Leben in Erinnerung gerufen werden. Aber jenseits dieser Maßnahmen besitzt nach zahlreichen Deklarationen der UN und der WHO auch das Recht auf eine angemessene Gesundheitsversorgung seine dringliche Notwendigkeit. Denn in akuten Notsituationen ist der Einzelne finanziell wie von seinen persönlichen Kompetenzen dann oft überfordert, seine Gesundheit allein wieder herzustellen, oder mit seinen Einschränkungen konstruktiv umgehen zu können.

Für ein so reiches Land, wie es Deutschland immer noch ist, wäre es deshalb beschämend, wenn sich die gesellschaftliche Mehrheitsmeinung auf ein Minimum der solidarischen Gesundheitsversorgung beschränken würde. Noch immer trennen zehn Jahre Lebenszeit einen Menschen in prekären Lebensverhältnissen von jemandem aus der Mittelschicht mit guter Bildung, einem guten Einkommen und sozialen Kontakten. Ein solidarisches Gesundheitssystem muss diejenigen besonders im Blick behalten, die aufgrund ihrer Situation dem Risiko des sozialen und ökonomischen Ausschlusses ausgesetzt sind: schwerwiegend chronisch Kranke, Pflegebedürftige, Menschen mit Behinderung und materiell Arme. Gesundheit wird nicht nur durch das Gesundheitssystem hergestellt und bewahrt. Die größten Gewinne an Lebenszeit und Lebensqualität hat die Menschheit in den letzten 150 Jahren eher durch Hygienemaßnahmen, Arbeitsschutz, Bildung und Ernährung erreicht. Das mindert die medizinischen Fortschritte nicht, ordnet sie aber in ein größeres Ganzes ein.

4.3.Die vorrangige Option für die Armen

Die Verpflichtung zu Solidarität und Mitmenschlichkeit ist, biblisch betrachtet, Konsequenz der Befreiungserfahrung Israels: Wie Gott sein Volk aus der Bedrängnis der Sklaverei in Ägypten herausgeführt, so soll die Gemeinschaft nun auch ihren Mitmenschen in Bedrängnis beistehen. In der biblischen Ethik geht es also nicht um moralische Appelle, sondern um die Reflexion der eigenen Erfahrungen und Grenzen und die Einfühlung in den Anderen: „Die Fremdlinge sollt ihr nicht unterdrücken; denn ihr wisset um der Fremdlinge Herz, weil ihr auch Fremdlinge in Ägyptenland gewesen seid“ (Ex 23,9).

Wann immer sich der religiöse Kult von der Verpflichtung zur Mitmenschlichkeit ablöst, bringen die biblischen Texte Gottes leidenschaftlichen Widerspruch zum Ausdruck.“ Tu weg von mir das Geplärr deiner Lieder; denn ich mag dein Harfenspiel nicht hören! Es ströme aber das Recht wie Wasser und die Gerechtigkeit wie ein nie versiegender Bach“ (Amos 5,21-24). Gerade da, wo die Menschen besonders verletzlich sind, wie etwa in Situationen körperlicher Gebrechlichkeit oder Krankheit an Leib oder Seele oder auch in Situationen materieller Armut, dürfen sie auf Gottes Beistand hoffen. Dem soll dann aber auch der Umgang mit anderen Menschen entsprechen. Wo Menschen anderen Menschen den menschenmöglichen Beistand verweigern, handeln sie letztlich  gottlos.

Das Liebesgebot, als Summe aller jüdisch-christlichen Ethik, trifft genau den Kern dieser Einsicht. Martin Buber hat es treffend so übersetzt: „Liebe deinen Nächsten, denn er ist wie du.“ Im Neuen Testament finden wir aus dem Munde Jesu die so genannten „Goldene Regel“: „Alles, was ihr wollt, dass euch die Leute tun sollen, das tut ihnen auch. Das ist das Gesetz und die Propheten“ (Mt 7,12). Die Goldene Regel bringt die Ethik der Einfühlung auf den Punkt, die die gesamte Bibel  durchzieht. Wer die eigenen Leidenserfahrungen reflektiert und bereit ist, sich auch in den anderen einzufühlen, der weiß, wie er ihm gegenüber zu handeln hat.

Das Gleichnis Jesu vom Weltgericht geht sogar noch einen Schritt weiter: hier werden die Hungrigen, die Durstigen, die Fremden, die Nackten, die Kranken und die Gefangenen unmittelbar mit Christus selbst identifiziert (Mt 25,31-46). „Denn ich war durstig, und ihr habt mir zu trinken gegeben, ich war krank und ihr habt mich besucht...“ Entsprechend wird das Gleichnis vom barmherzigen Samariter auch so gedeutet, dass es Christus selbst ist, der da unter die Räuber gefallen ist. Und  Paulus deutet Jesu Tod am Kreuz als Zeichen dafür, dass Gott gerade das vor der Welt Geringe, das Schwache, das „Nicht-Seiende“ erwählt hat (1. Kor. 1,27f). Diese „vorrangige Option für die Armen“, so das ökumenische Sozialwort von 1997. zieht sich wie ein roter Faden durch Altes und Neues Testament- von der Exoduserfahrung bis zum Kreuzestod Jesu führt sie mitten hinein in die christliche Gemeinde.

4.4. Soziale Teilhabe

Die Heilung von Krankheiten spielt in den Evangelien eine entscheidende Rolle. Sie sind Zeichen des anbrechenden, umfassenden Heils, das körperlich wie seelisch und in der gesamten Gemeinschaft erfahren wird. Deswegen ist das heilende Handeln Jesu immer auch an die Gemeinschaft gerichtet, die Heilungen sind mit der Erfahrung wiedergewonnener Gemeinschaft verbunden. Auf diesem Hintergrund haben die mittelalterlichen Klöster und die diakonischen Gemeinschaften des 19. Jahrhunderts in der Pflege kranker Menschen und in der Aufnahme Behinderter einen entscheidenden Schritt für die Wiedergewinnung einer lebendigen Kirche gesehen. Damit hat die Diakonie des 19. Jahrhunderts aber eben auch die Sozialstaatsentwicklung in unserem Land vorangetrieben. Und trotzdem war auch diese Tradition nicht geschützt vor Nützlichkeitskalkulationen und der Selektion behinderten Lebens.

Und auch heute diskutieren wir in anderer Weise über Selektion und Euthanasie. Schwere Krankheiten und Behinderungen sind nach wie vor mit dem Risiko des sozialen Ausschlusses verbunden. Schwere seelische und körperliche Krankheiten führen dazu, dass Menschen ihren Arbeitsplatz verlieren oder sogar dauerhaft erwerbsunfähig werden und damit Einkommensverluste und Einschränkungen in der gesellschaftlichen Teilhabe erleiden. Damit ist ein Kernaspekt von Gerechtigkeit, die Teilhabe- oder Beteiligungsgerechtigkeit berührt. Sie zielt, so die EKD-Denkschrift „Gerechte Teilhabe“; wesentlich auf eine möglichst umfassende Integration aller Gesellschaftsglieder. Niemand darf von den grundlegenden Möglichkeiten zum Leben, weder materiell noch im Blick auf die Chancen einer eigenständigen Lebensführung, ausgeschlossen werden“. Dieses Verständnis von Teilhabegerechtigkeit hat angesichts der UN-Charta für die Rechte Behinderter noch einmal eine ganz neue Dimension bekommen. Es fordert uns heraus, unser Sozial- und Gesundheitssystem so weiter zu entwickeln, dass behinderte Menschen einen ungehinderten und eigenständigen Zugang haben. Wir sind noch weit davon entfernt- und noch weiter von der Herausforderung, das gleiche konsequent auch für demenzkranke Ältere und Pflegebedürftige umzusetzen, die wir immer noch als Objekt unserer Hilfe betrachten.

4.5. Mit Grenzen leben

Gesundheit und Krankheit sind nicht Zustände, die unabhängig voneinander sich komplett ausschließen, sie sind auch nicht einfach zwei Pole eines Kontinuums. Wenn vielmehr Gesundheit die Fähigkeit ist, mit den eigenen körperlichen und seelischen Begrenzungen überwiegend konstruktiv umgehen zu können (D. Rössler), dann können kranke, gebrechliche oder körperlich eingeschränkte Menschen bis einem gewissen Grade gesund sein. Es ist gesund, einen realistischen Blick auf die eigene Sterblichkeit zu haben und dabei das mögliche Maß an Lebensfreude und Selbstbestimmung zu wahren – eine schwere Aufgaben, die wir gerade in Krankheiten und im Sterben von Angehörigen lernen.

Die Versuchung, die Endlichkeit mit allen Mitteln überwinden zu wollen, scheint die Menschheit von Anfang an begleitet zu haben. In der biblischen Urgeschichte wird erzählt, wie Adam und Eva sich über Gottes Verbot hinwegsetzen und von dem Baum der Erkenntnis essen. Nachdem das geschehen ist, sagt Gott: „Nun aber, dass der Mensch nur nicht ausstrecke seine Hand und breche auch von dem Baum des Lebens und esse und lebe ewiglich.“ Es kann als Akt der Liebe Gottes verstanden werden, wenn Gott den Menschen davor bewahrt, dieser Versuchung zu erliegen: Gott weist den Menschen aus dem Garten Eden und stellt die Cherubim vor den Eingang, „zu bewachen den Weg zu dem Baum des Lebens“ (1. Mose 3,24). Die Weisheit, die in diesen Sätzen liegt ist verblüffend aktuell: Wo der Mensch krampfhaft versucht, seine Endlichkeit zu überwinden und dabei jedes Mittel anwendet, da verfehlt er das gelingende Leben, das Gott ihm zugedacht hat. Deswegen gilt es, wachsam zu sein, wenn heute der Segen des Heilens in sein Gegenteil verkehrt wird. Die Achtung vor der Würde des Menschen kann sich darin zeigen, dass Heilungsmöglichkeiten genutzt werden – aber auch dass Endlichkeit angenommen wird, wenn der Kampf gegen die Krankheit eine Eigendynamik entwickelt, die das menschengerechte Maß nicht mehr wahrt

4.6.        Subsidiarität und professionelle Verantwortung

Die Kraft zur Selbstsorge hat mit der Identität des Einzelnen zu tun, sie erwächst aus der eigenen Geschichte, sie bewährt sich in Krisen, sie wird aber auch in persönlichen Erfahrungen wie Krankheiten oder Traumata gebrochen. Selbstreflexion, Begegnungen, Gespräche – Lebensdeutung ist notwendig, um die eigenen Lebenskräfte wieder zu stärken. Es geht um die Entwicklung von Kohärenz. Während unser Gesundheitssystem zunehmend ökonomisch-technisch bestimmt wird, geht es beim Gesundwerden und beim Leben mit Krankheiten zentral um Selbstregulation und um Kommunikation. Wer Patienten helfen will, gesund zu werden, muss den Dialog suchen. Die eine, richtige Antwort auf eine Krankheit, den einen Weg der Gesundung, gibt es nicht. Was mit der Selbsthilfe- und Angehörigenbewegungen der 70-er Jahre begann, gilt bis heute: Menschen möchten ihre Gesundheit „in die eigenen Hände nehmen“ und sie möchten am Ende auch sterben, wo sie gelebt haben.[3]

Stärker als bisher muss das Gesundheitswesen der Zukunft deshalb nicht nur auf die Eigenständigkeit der Bürgerinnen und Bürger setzen, sondern auch ihre Verschiedenheit und kulturellen Differenzen achten. Alte Menschen brauchen eine andere Medizin als jüngere, Frauen eine andere als Männer – und nicht nur, was die klassische Gynäkologie angeht -, Sterbende brauchen keine kurative, sondern eine palliative Medizin, Kinder sind eigenständige Patienten, gar nicht zu reden von der wachsenden Zahl von Migranten aus anderen Kulturkreisen, die unser Gesundheitssystem bisher kaum wirklich wahrnimmt. Gesund zu bleiben oder wieder zu werden und mit Krankheiten umzugehen, ist immer auch eine Frage der Ernährung, der Kultur und der sozialen Beziehungen, der kulturellen Erwartungen und letztlich der Religion. Offenbar gelingt es alternativen Heilverfahren weit besser, diese Perspektiven einzubeziehen.

Es bleibt deshalb auch eine Aufgabe des Gesundheitswesens, die Selbstsorge von Menschen möglich zu machen. Dabei spielen Information, Beratung und Präventionsangebote eine besondere Rolle. Es geht aber auch um unterstützende Angebote, die nur ergänzend mit dem Gesundheitssystem zu tun haben. Wenn jemand zum Beispiel nicht mehr in der Lage ist, für die eigene Pflege und Ernährung zu sorgen, Kontakt zu den Nachbarn zu halten oder die eigene Wohnung in Ordnung zu bringen, sind Haushaltshilfen und auch Freiwillige gefragt. Pflegekräfte, die solche Hilfen organisieren, sollten es so tun, dass die eigenen Kräfte der Kranken erhalten und gestärkt werden.

Die Anforderungen an Pflegende, aber darüber hinaus an alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen, sind noch vielfältiger geworden. Zur Professionalität von Ärzten und Pflegenden gehört eben nicht nur das Fachwissen, sondern auch besondere Fähigkeiten zur Kommunikation und Zusammenarbeit, die Bereitschaft, gemeinsam mit den Patienten nach angemessenen Lösungen zu suchen und dafür Verantwortung zu übernehmen. Diese Berufsgruppen, die sich häufig unter Extrembelastung kranken Menschen zuwenden, verdienen neben angemessenen Entgelten Arbeitsbedingungen, die ihnen die notwendige Regeneration ermöglichen, und sie damit vor Burnout schützen. Tatsächlich hat die Verdichtung der Arbeitsabläufe auch im medizinischen Bereich dazu geführt, dass in Arztpraxen und Kliniken immer weniger Zeit für das persönliche Gespräch bleibt. Es ist an der Zeit, einen neuen gesellschaftlichen Konsens dafür zu entwickeln, dass dieses Missverhältnis überwunden wird. Im Arzt-Patient-Verhältnis ebenso wie in den Arbeitsabläufen der Pflegekräfte und anderer Mitarbeitenden muss der Stellenwert der Beziehungszeit gestärkt und diese Stärkung auch ökonomisch gewollt werden.

4.7. Globalisierung und Interkulturalität

Noch immer denken wir Gesundheit wesentlich im nationalen Kontext. Tatsächlich hat die Europäische Union aber einen Binnenmarkt geschaffen, der auch Waren und Dienste des Gesundheitswesens umfasst und damit den Standortwettbewerb vorantreibt. Dabei ist  umstritten , in welchem Umfang das Europäische Recht zwingen kann, einen nationalen Markt nicht nur zu öffnen, sondern auch in Bereichen erst zu schaffen, die bisher nicht als Markt gestaltet waren. Die Gesundheitspolitik (Art. 168 AEUV) und die Sozialpolitik sind auch unter dem Vertrag von Lissabon vor allem Gegenstand der demokratischen nationalen Gesetzgebung. Markt- und Wettbewerbsrecht müssen die Besonderheiten der Dienste von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse (Daseinsvorsorge) respektieren (Art. 14 AEUV). Die Rechte auf Zugang zu Leistungen der sozialen Sicherheit und zu den sozialen Diensten in Fällen wie Mutterschaft, Krankheit, Arbeitsunfall, Pflegebedürftigkeit oder im Alter sowie auf Zugang zur Gesundheitsvorsorge und ärztlichen Versorgung haben in allen europäischen Staaten hohen Rang und werden entsprechend in der Charta der Grundrechte der EU ausdrücklich als soziale Solidaritätsrechte respektiert (Art. 34 und 35).

Gleichwohl können der Europaweite Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt und die Anpassung unterschiedlicher Standards mittelfristig zu einer Entfremdung zwischen den nationalstaatlichen Gesundheitssystemen und ihrer gesellschaftlichen Verankerung in religiösen und kulturellen Normen führen. Denn nicht nur die Regelung und Finanzierung der Gesundheitssysteme, sondern auch die Normen zu Fragen wie Abtreibung oder Sterbehilfe, zum Umgang mit bioethischen Fragen oder Fürsorgethemen sind auf dem Hintergrund der jeweiligen Geschichte vollkommen verschieden. In Deutschland wird die Betätigung der Freien Wohlfahrtspflege traditionell als Ausdruck christlicher Nächstenliebe und bürgerschaftlichen Engagements ohne Gewinnstreben, und auch als Ausdruck der Freiheit von Religion und Weltanschauung (Art. 4 GG) geschützt. Sie muss sich entfalten können und darf weder verstaatlicht noch in die Regeln des privatwirtschaftlichen Wettbewerbs gedrängt werden. Vielmehr geht es darum, den Gedanken der Subsidiarität auch in anderen Ländern Europas zu stärken. Die Konferenz Europäischer Kirchen ( KEK) warnte deshalb im Jahr 2010 gemeinsam mit der Konferenz der katholischen Bischöfe in Europa ( COMECE), mit Eurodiaconia und Caritas International „ Der Zugang zu Dienstleistungen von allgemeinem bzw. öffentlichem Interesse, insbesondere zu Sozial- und Gesundheitsdienstleistungen, in einer Gesellschaft, die von sich behauptet, sich um Menschenwürde und Grundrechte zu bemühen, eine Grundvoraussetzung. Die Europäische Union und die Mitgliedsstaaten sollten.dafür sorgen, dass Sozial- und Gesundheitsdienstleistungen auf der Grundlage von Solidarität und Gerechtigkeit erbracht werden, was bedeutet, dass sie öffentlich finanziert werden.“ Tatsächlich zeigt sich im deutschen Gesundheitssystem eine Tendenz zur zunehmenden Steuerfinanzierung. Anstelle einer weiteren Zentralisierung und zunehmender Abhängigkeit vom Parlament könnte, pfadabhängig, ein nächster Schritt darin bestehen, neben den Entgelten auch andere Einkommensarten in die Refinanzierung der Versicherungen einzubeziehen und das Nebeneinander von GKV und PKV langfristig zu überwinden.

Längst schon sind aber Pflege und Medizin international geworden. Wir sehen das an der großen Zahl von Migrantinnen in Pflegehaushalten, an den ausländischen Ärzten in Krankenhäusern. Diese Wanderbewegungen haben Einfluss auch auf die Gesundheitsdienste in den Herkunftsländern- genauso wie die Politik unserer Pharmaunternehmen. Die ausschließliche Konzentration auf die Wohlfahrt einer einzigen Nation lässt sich mit unserem christlichen Glauben nicht vereinbaren. Auch im Gesundheitswesen müssen die Herausforderung der Gerechtigkeit in der einen Welt im Blick bleiben. Die Tatsache, dass in vielen Ländern mit einfachsten medizinischen Mitteln Menschenleben gerettet werden können, während hierzulande immense Ressourcen in die Hochleistungsmedizin gesteckt werden, muss als kritischer Stachel im Blick bleiben.

5.     Fünf Thesen für eine ganzheitliche Gesundheitspolitik

5.1. Gesundheitspolitik kann die Verantwortung der Bürgerinnen und Bürger für die eigene Gesundheit durch individuelle Anreize stärken; wirksamer ist aber die Beeinflussung der Rahmenbedingungen, unter denen Menschen leben und arbeiten - wie z.B. die Förderung gesunder Betriebe oder Schulen. Eine auf alle Mitglieder einer Gesellschaft zielende Gesundheitspolitik muss beides leisten und darüber hinaus zu einer Reduzierung sozialer Ungleichheit und zur Verbesserung der Bildungs- und Teilhabechancen beitragen. Dabei geht es letztlich darum, die Einzelnen in die Lage zu versetzen, für ihre Gesundheit vorzusorgen, sie zu erhalten und zu pflegen. Prävention ist auch eine Aufgabe der Anbieter von Gesundheitsleistungen. Der Wissensvorsprung der Leistungserbringer verpflichtet sie zu einem besonders verantwortlichen Handeln und zu einem partizipativen Umgang mit den Nutzern von Gesundheitsleistungen. Die Transparenz politischer Prozesse muss verbessert werden, um der wachsenden Vermachtung des Systems entgegen zu wirken.

5.2. Die professionelle Verantwortung aller Berufsgruppen im Gesundheitssystem muss stärker als eine Ressource verstanden und genutzt werden. Die einzelnen Professionen sind eben nicht nur ökonomische Interessenvertreter, ihre Ausrichtung an ethischen Standards und vereinbarten Regeln, aber auch die Weiterentwicklung des beruflichen Selbstverständnisses muss gesundheitspolitisch erneut  in den Mittelpunkt gerückt werden. Insbesondere in der Pflege liegt darin eine grundlegende Voraussetzung zur Durchsetzung qualitativer Standards, die sowohl den Empfängern von Pflegeleistungen als auch den berechtigten Interessen der Beschäftigten dient. Hinzuarbeiten ist zudem auf eine verstärkte Zusammenarbeit der verschiedenen Professionen. Neben professioneller Verantwortung muss auch das bürgerschaftliche Engagement im Gesundheitssystem unterstützt und gestärkt werden, schon weil humane und monetäre Ressourcen nicht für eine vollständige Übernahme dieser Aufgabe durch formale Systeme ausreichen. Die Professionen des Gesundheitssektors sind dazu angehalten, mit Selbsthilfeorganisationen und bürgerschaftlichen Netzwerken zusammenzuarbeiten.

5.3. Gesetzliche Krankenversicherung und soziale Pflegeversicherung sind so weiterzuentwickeln, dass sie von rein steuerfinanzierten und privaten Absicherungssystemen unterscheidbar bleiben und das Prinzip der Solidarität bewahren. Dabei muss die Einnahmebasis durch Einbeziehung anderer Einkommensarten verbreitert werden. Für ein staatliches Versicherungssystem, dessen Mitglieder zu einem hohen Anteil keine Ausstiegsoption haben, muss gelten, dass Leistungen möglichst effizient erbracht werden. Um dies zu erreichen, ist darauf zu achten, dass der zunehmende Wettbewerb nicht zulasten schwacher, kranker und behinderter Menschen oder der Leistungsqualität geht. Zu stärken sind zudem auch Qualitätsinformation und Transparenz des Leistungsangebots, so dass Versicherten die Möglichkeit gegeben wird, von ihren Wahlrechten eigenverantwortlich Gebrauch zu machen. Eine Weiterentwicklung des Krankenversicherungssystems sollte auch eine Angleichung der Wettbewerbsbedingungen gesetzlicher und privater Kranken- und Pflegeversicherungen beinhalten. Dass nur ein Teil der Bevölkerung zwischen gesetzlicher und privater Absicherung wählen kann, trägt zur Entsolidarisierung gerade der Bessergestellten bei, und ist daher zu hinterfragen. Langfristiges Ziel sollte die Konvergenz der Systeme sein, die, orientiert am heutigen Leistungskatalog, eine (einkommens- und risiko-)solidarische Absicherung anbieten muss.

5.4. Angesichts des Altersaufbaus der Bevölkerung erhält die Pflegeversicherung eine größere gesellschaftliche Bedeutung. Sie muss finanziell so dynamisiert werden, dass die gesetzlichen Leistungen bei steigenden Tariflöhnen und der allgemeinen Preisentwicklung verlässlich bereitgestellt werden können, und sie muss alle Einkommensarten einbeziehen. Die notwendige Aufstockung des Kapitalstocks der Pflegeversicherung muss solidarisch, gegebenenfalls auch aus Steuermitteln erfolgen. Ebenso notwendig ist die Umsetzung des längst fälligen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs.  Die Regelungen der Pflegeversicherung und Sozialhilfe für pflegebedürftige Menschen müssen so weiterentwickelt werden, dass sie sich nahtlos in das Sozialsystem einfügen. Künftige Gesetzgebungsschritte sollten eine gesamtkonzeptionelle Lösung der Versorgung pflegebedürftiger, behinderter und alter Menschen anstreben. Die Leistungserbringung muss zunehmend personenorientiert erfolgen und sich nach den Bedarfen der Leistungsempfänger, nicht nach den Zielen und Ansprüchen der Leistungsträger oder Leistungserbringer ausrichten. Kommunen müssen finanziell so ausgestattet werden, dass sie ihre zentrale Aufgabe bei der Schaffung einer generationengerechten und inklusiven Infrastruktur nachkommen können.

5.5. Gemeinwohlorientierung und spirituelle Angebote spielen für die Entwicklung des Gesundheitssystems eine zunehmend bedeutsame Rolle. Gerade in den Kirchen und Religionsgemeinschaften können Menschen erleben, was es heißt, sich eingebunden und gehalten zu fühlen. Dass wir als Kinder Gottes „unverletzbar“ sind, trotz aller Mächte des Todes wird uns in der Taufe zugesprochen. Dass wir einander treu bleiben, in Gesundheit und Krankheit, ist unser Trauversprechen. Dass wir in Gottes Hand fallen, wenn wir sterben, gehört zum Kern unseres Glaubens, von dem auch die Krankensalbung erzählt. Spiritualität kann helfen, mit den Grenzen des Lebens umzugehen und dabei offen für die Schönheit zu bleiben, so wie Jesus es empfiehlt, wenn er seinen Jüngern die Spatzen und die Lilien vor Augen stellt.[4]

Der christliche Glaube stärkt die Kraft, auch da zugewandt zu bleiben, wo der medizinische Erfolg nicht mehr gegeben ist. Dabei geht es auch darum, zu akzeptieren oder sich zumindest innerlich damit auseinanderzusetzen, dass Gesundheit bei allem Bemühen um eine professionelle Behandlung und um gerechte Gesundheitspolitik letztlich ein Geschenk ist. Hier liegt – angesichts der verbreiteten, auch religiösen, Sehnsucht nach Heilung – eine zentrale Aufgabe für Seelsorger und Seelsorgeinnen, für Gemeinden und Gemeinschaften in Pflege und Gesundheitsberufen. Die heutige Trennung von wissenschaftlicher Medizin, ökonomisierter Gesundheitswirtschaft und dem geistlichen Leben der Gemeinden muss überwunden werden. Kirchengemeinden müssen ihre wichtige Rolle in den regionalen Netzen der Gesundheitsversorgung wieder bewusster wahrnehmen.

In Matthias Claudius‘ Abendlied „Der Mond ist aufgegangen“ heißt es am Ende: „Verschon uns, Gott, mit Strafen und lass uns ruhig schlafen und unsern kranken Nachbarn auch.“ Unsere Ängste und Sorgen sollen nicht übermächtig werden – auch nicht die um unsere Gesundheit. Zugleich aber muss die gute Tradition, unsere Nachbarn mit uns selbst im Nachtgebet vor Gott zu stellen, auch unser Handeln am Tage prägen. Gemeinde, Nachbarschaft und Politik leben von der Bereitschaft, das Leiden anderer wahrzunehmen, von einem guten Miteinander und von tragfähigen Netzen. Das Gebet zur Nacht ergänzt deshalb die politische Wachsamkeit und das Ringen um Gerechtigkeit am Tage, wo es um die Kranken in unserem Land geht. Zukunftsfähige Gesundheitspolitik wird sich daran messen lassen müssen, dass nicht nur wir selbst, sondern auch unsere „kranken Nachbarn“ ruhig schlafen können. Die Evangelische Kirche in Deutschland hat deswegen die Ad-hoc-Kommission Gesundheit gebeten, nach der Herausgabe des Textes „Das Prinzip der Solidarität steht auf dem Spiel“ weiter zu arbeiten. Der neue Text, der am 17. Oktober 2011 erscheint, trägt diesen Titel „ Und unsern kranken Nachbarn auch!“.

Cornelia Coenen-Marx, Bad Boll, 17.9.11

Die EKD-Gesundheitsdenkschrift “ Und unsern kranken Nachbarn auch!- Aktuelle Herausforderungen der Gesundheitspolitik“-  ist inzwischen im Gütersloher Verlag erschienen..